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●ご氏名（漢字）（姓）
●ご氏名（漢字）（名）
●ご氏名（カタカナ）（姓）
●ご氏名（カタカナ）（名）
●ご住所（郵便番号）（上3桁）
●ご住所（郵便番号）（下4桁）
●ご住所（都道府県）
●ご住所（市区町村）
●ご住所（番地・マンション名など（全角））
●ご住所（フリガナ）は全角カタカナで入力してください。
●電話番号
●メールアドレス
●ご確認（１）
●ご確認（２）
例）伊音
例）太郎
例）イオン
例）タロウ
例）〒101-1111
例）千代田区大手町
例）１-５-１イオンビル４０３号室
例）トウキョウトチヨダクオオテマチ１-５-１ イオンビル４０３ゴウシツ
固定電話、携帯電話のどちらでも入力可能です。
例）090
例）9999
例）0000
例）aeontarou
例）aeonco.jp
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保険業法の規制により、銀行の保険募集においては融資取引先およびその役職員のお客さまに対する販売制限が定められているため、「医療保険・がん保険」の募集に際して、お客様の勤務先等を確認させていただくことになっておりますのでご了承ください。（ご了承いただけない場合は資料請求いただけません。申し訳ございませんが、このまま終了してください。）
